各位未來的保險專業夥伴，今天的課程我們要直擊一個熱門考點——醫療險實支實付新制。這是許多學員在備考時最頭痛的部分，因為它牽涉到理賠細節、投保限制，甚至是保險法的核心原則。記得有位學員問過我：「老師，為什麼我有兩張保單，理賠金額卻沒加倍？」這問題問得很好，今天我們就從這個疑問出發，結合法條與真實考題，幫大家把新制徹底搞懂！
新制核心：回歸損害填補原則的意義
先來談談實支實付醫療險新制的背景。根據《保險法》第54條，保險契約的本質是「損害填補」，也就是說，理賠金額不能超過實際損失。新制最大的變動，就是強化這一原則，避免過度理賠導致的道德風險。所以，無論你投保多少張保單，總理賠金額不得超出你的醫療支出。這一點在考試中常以情境題出現，稍不注意就容易選錯答案。
新制的另一大重點是「收據正本要求」。過去，部分保單允許用副本申請理賠，但現在必須提供正本作為證明。這是為了確保同一筆醫療費用不會被重複申請，符合損害填補的公平性。學員們要注意，這也是業務實務中客戶常抱怨的點，考試中也可能以此為陷阱。
理賠限制拆解：多張保單與最高限額怎麼算？
接下來，我們來看多張保單理賠的具體規定，這是學員最常混淆的部分。根據新制，如果被保險人同時投保多家公司的實支實付醫療險，理賠時會按比例分配，且總額不得超過實際醫療費用。舉個例子，假設小明的醫療費用是12萬元，他有兩張保單，A公司保額8萬，B公司保額4萬，總保額12萬。那麼，A公司理賠8萬×(12萬/12萬)=8萬，B公司則是4萬×(12萬/12萬)=4萬，總額剛好等於實際費用。如果費用只有9萬，則按比例縮減，A公司賠6萬，B公司賠3萬。
這邊提醒大家，《保險法》第32條也提到，保險人須在契約中明示理賠計算方式，這是考試中常見的條文題。建議大家在備考時多看幾遍課程頁面，我們有詳細的法條解析與計算練習。
考題陷阱：住院與門診手術理賠的細節差異
住院 vs 門診：理賠範圍大不同
很多學員在考試中會忽略住院與門診手術的理賠差異，這是實支實付險的常見陷阱。根據新制，住院醫療通常涵蓋病房費、手術費等項目，但門診手術則可能受限於「列舉式條款」，只有特定項目能理賠。例如，某些保單不包含門診雷射手術或內視鏡檢查的費用，必須仔細閱讀契約條款。
真實考題案例1：住院理賠範圍
來看一題考試真題：小王因闌尾炎住院，手術費5萬元，病房費2萬元，但保單條款只列舉「手術費」為理賠項目。請問理賠金額為何？
- (A) 7萬元
- (B) 5萬元
- (C) 2萬元
- (D) 0元
正確答案是(B) 5萬元。原因在於，病房費未列於理賠範圍內，只能針對手術費申請。這題考的是「列舉式條款」的理解，選錯的學員通常會誤以為所有住院費用都包含在內。
投保限制：等待期與既往症的認定
除了理賠，新制的投保限制也是考試重點，尤其「等待期」和「既往症」常讓學員一頭霧水。根據《保險法》第107條，保險人可以在契約中設定等待期，通常為特定疾病（如疝氣、鼻竇炎）的180天或270天，期間內發生的醫療費用不予理賠。這是為了避免逆選擇，確保保險公平性。
既往症的認定則更複雜。假設一位學員的客戶在投保前已診斷出慢性腎病，投保時未據實告知，後來因腎病住院申請理賠，保險公司可能依《保險法》第64條拒絕理賠，甚至解除契約。這提醒我們，要保人的「據實告知義務」至關重要，口訣是「交告通」，大家要記牢。
典型錯誤案例：副本理賠的歷史誤解
再來分享一個常見錯誤情境。學員小李在模擬考試中遇到一題：小張用醫療費收據副本向B公司申請理賠，金額3萬元，是否可行？小李選了「可行」，理由是「過去可以」。但根據新制，副本理賠已被廢除，必須提供正本，這題正確答案是「不可行」。這是歷史規範與新制的衝突點，建議大家多做考試題庫練習，避免被舊觀念誤導。
真實考題案例2：多保單理賠比例
第二題考題：小陳醫療費6萬元，投保A公司保額5萬，B公司保額3萬，總保額8萬，依新制理賠金額為何？
- (A) A公司5萬，B公司1萬
- (B) A公司3.75萬，B公司2.25萬
- (C) A公司5萬，B公司3萬
- (D) A公司6萬，B公司0萬
正確答案是(B)。計算方式是按保額比例分配，A公司5萬/8萬×6萬=3.75萬，B公司3萬/8萬×6萬=2.25萬。這題考的是比例分配原則，常見錯誤是選(A)，以為會優先理賠保額高的保單。
真實考題案例3：等待期限制
最後一題：小林投保後第150天因疝氣住院，保單等待期為180天，是否能理賠？
- (A) 可以
- (B) 不可以
- (C) 視保險公司而定
- (D) 視醫療費用而定
答案是(B) 不可以。等待期未滿，特定疾病不予理賠。這題易錯點在於選(C)，以為等待期可協商，但法條已明定為契約約定，無彈性空間。
學習建議：從法條到實務一次掌握
今天的課程到這邊，大家是否對實支實付新制有更清晰的認識了呢？我的建議是，備考時不僅要熟讀《保險法》相關條文（如第54條損害填補、第64條據實告知），也要多做情境題，把法條應用到實際案例中。如果有不明白的地方，歡迎隨時到部落格查看更多解析文章，或直接聯繫我們的線上助理提問。
今天的課程我們從醫療險實支實付新制講到理賠與投保的重點，相信大家對損害填補原則和考試陷阱都有了更深的理解。備考路上，記得把法條和案例結合起來學習，這樣才能事半功倍。讓我們一起努力，朝保險專業證照邁進！