各位學員，大家好！今天我們要在課堂上探討一個保險實務中極為核心的主題——核保與理賠流程，尤其是從文件審核到給付金額的常見爭議。這是保險證照考試的重點，也是未來職場上最常面對的挑戰。不少學員常問我：「老師，為什麼我的理賠申請被拒？核保到底在審什麼？」別急，今天我們就來一步步拆解，並搭配真實考題與案例，讓大家徹底搞懂這套流程！
核保流程的第一關：文件審核與風險評估
核保是保險契約成立的關鍵起點，簡單來說，就是保險公司評估是否承保、以及承保條件的一系列過程。根據《保險法》第51條，要保人必須履行「據實告知義務」，提供真實的健康狀況、職業資訊等資料。如果隱瞞或提供不實資訊，可能導致契約無效，甚至影響後續理賠。核保的重點在於四大風險評估：體況（健康狀況）、職業（高危行業）、道德風險（是否有詐保嫌疑）以及財務核保（保費負擔能力）。
舉個例子，假設一位學員的客戶是貨車司機，投保時未告知長期熬夜與高壓工作環境，核保人員可能因職業風險加費或拒保。學員們記住，核保不是隨意拒人，而是基於風險平衡的專業判斷。想更深入了解保險相關課程，歡迎瀏覽我們的 課程頁面。
理賠申請的關鍵步驟：從事故到給付的流程
理賠是保險契約的核心目的，但也是爭議最多的環節。理賠流程大致分為：事故發生→申請理賠→提交文件→保險公司審核→給付或拒賠。根據《保險法》第104條，保險公司應在收到理賠申請後30天內完成審核，若有正當理由可延長，但不得超過90天。學員們要注意，超過2年的理賠請求權時效，保險公司有權拒絕給付，這是考試常見的陷阱。
理賠爭議多來自「除外責任」與「因果關係判定」。例如，保單條款可能排除特定疾病或故意行為導致的損失，若申請人未留意，可能直接被拒賠。下一部分，我們會用案例具體說明。
常見爭議拆解：給付金額與拒賠理由
給付金額的爭議往往讓客戶與保險公司僵持不下。最常見的情況是，申請人認為保險公司低估損失，或以「告知不實」為由拒賠。根據《保險法》第64條，若要保人故意或重大過失未履行告知義務，且該事項與保險事故有因果關係，保險公司可解除契約或拒賠。但實務上，「因果關係」的判定非常複雜。
案例1：健康告知不實的爭議
一位40歲男性投保健康險時，未告知有高血壓病史，兩年後因心臟病申請理賠，保險公司以「告知不實」拒賠。學員們討論一下：如果高血壓與心臟病無直接因果關係，保險公司能否拒賠？答案是：不行。法院常要求保險公司舉證「因果關係」，這也是考試中常見的情境題。
考題陷阱解析：核保日期與生效日的混淆
很多學員在考試時會混淆「核保日期」與「保單生效日」，這是理賠時效計算的關鍵。核保日期是保險公司完成審核的時間，而生效日則是保單開始保障的日期。根據《保險法》第54條，若投保時未特別約定，生效日通常以核保完成後的次日為準。
真實考題1：生效日判定
題目：張先生於6月1日完成投保申請，6月5日核保通過，保單未特別約定生效日。請問保單何時生效？ (A) 6月1日 (B) 6月5日 (C) 6月6日 (D) 6月7日 答案：(C) 6月6日。易錯選項是(B)，因為學員常誤以為核保當日即生效。
真實考題2：理賠時效
題目：李小姐於2020年1月1日發生事故，2022年3月1日申請理賠，保險公司拒絕給付，是否合法？ (A) 合法，因超過2年時效 (B) 不合法，應給付 (C) 合法，無時效限制 (D) 不合法，時效為3年 答案：(A) 合法。易錯點在於學員常忘記《保險法》第131條規定的2年請求權時效。
真實考題3：除外責任爭議
題目：王先生投保意外險，條款排除「高風險運動」事故。他因攀岩意外申請理賠被拒，是否合理？ (A) 合理，條款已明示 (B) 不合理，保險公司應給付 (C) 合理，但需退還保費 (D) 不合理，條款無效 答案：(A) 合理。易錯選項是(B)，學員常誤解除外責任的法律效力。
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如何避免爭議：學員實務建議
最後給大家幾點實務建議，這些是考試後進入職場的必備技能。第一，投保時務必確認客戶了解條款，尤其是除外責任與告知義務。第二，理賠申請前，協助客戶準備完整文件，避免因資料不齊被延誤。第三，隨時關注保險法規更新，因為法條解釋會影響理賠結果。這些建議不僅幫你通過考試，也能讓你在職場脫穎而出。
今天的課程到此告一段落，相信大家對核保與理賠流程，以及常見爭議有了更深的理解。這些知識不僅是考試的重點，更是未來職場的基石。希望各位學員能多加練習，把握每個案例與考題的細節，讓我們下次課堂再見，一起繼續衝刺保險證照！